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   编者按：对于中国医疗界而言，即将过去的2006年是一个多事之年。面对扑朔迷离的中国医疗，我们试图拨云去雾，还原中国医疗一个真实的2006年。 
    我们首先需要回答的是，如今的医生是天使还是魔鬼、医院是保护伞还是黑洞？面对这个问题，各方给出了不同的答案。很显然，在今天的中国医疗界，对于医疗现状，政府、医院、药商与患者的观念存在巨大的鸿沟。 
    此时，反思医改20年就具有极其重大而现实的意义了。反思的目的在于改进，承认医改基本不成功显然就为以后的改革奠定了基调，而这正是广大公众所关注的。医改如何继续，医院能否回归为民本质，服务能否拯救如履薄冰的医患关系，社区医疗能否解决看病难？这一系列的问题，都可以令人遐想不已。更让人们关注的是医疗安全，欣弗事件的阴影如今还没有消散。

    医改20年断想：我们需要怎样的医疗体制？

    一个众所周知的故事：有三个人要被关进监狱三年，监狱长给他们一人一个要求。美国人爱抽雪茄，要了三箱雪茄。法国人最浪漫，要一个美丽的女子相伴。而犹太人说，他要一部与外界沟通的电话。三年过后，第一个冲出来的是美国人，嘴里鼻孔里塞满了雪茄，大喊道：“给我火，给我火！”原来他忘了要火了。接着出来的是法国人。只见他手里抱着一个小孩子，美丽女子手里牵着一个小孩子，肚子里还怀着第三个。最后出来的是犹太人，他紧紧握住监狱长的手说：“这年来我每天与外界联系，我的生意不但没有停顿，反而增长了200%，为了表示感谢，我送你一辆劳斯莱斯！” 
    这个故事告诉我们，什么样的选择决定什么样的生活。目标不同，结果也不同。我们今天的生活是由三年前的目标和抉择决定的，而今天我们的目标和抉择将决定我们三年后的生活。 
    在中国医疗界，当前最为严肃和最具争议的问题就是医改。这个在2005年开始引起公众关注的话题，在2006年更是风生水起。先有卫生部一位司长表态“市场化非医改方向”，后有国务院研究机构称“医改基本不成功”。7月29日，《中国青年报》一篇《中国医改基本不成功》，更是将医改推向风口浪尖。 
    对此事件最具权威性的表态是中国卫生部部长高强的发言。他在专题报告中，痛斥部分医疗机构见利忘义、盲目追求高收入，导致群众利益受损。而这一点，有充足的数据可以作为佐证。根据卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据：我国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。 
    其实，问题的出现，正凸显出了中国20年医改所产生的悖论：一方面是医院越来越多——根据统计，1980年我国卫生机构数量是18万家，到2000年时已经达到了32万家。另一方面，公众看病却越来越难——根据调查，60．1％的人认为，现在看病比10年前更难。 
    对于中国医改，今年是极具有标志性的一年：今年是我国医改20周年。在这一年，我国的医改又一次站在了十字路口。我们不想对其今后的走向妄加揣测，我们想做的是，试图通过对中国医改20周年的回顾，对中国医改断症，并希望因此能够给接下来的变革提供经验和借鉴。

    20世纪80年代：给政策不给钱

    1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。他这句话也就成了中国医改启动的号角。 
    今天这句看似平凡的语言，在当时却有石破天惊之效。由卫生部联合其他两个部委共同发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。 
    改革就是要破除先前之习气，因此与变革伴随而并生的就是争议，最典型的是卫生部下属的《健康报》在1979年11月16日发表的《情况反映》。在该组报道中，共汇编了7篇持“不同意见”的文章。“这些文章的主要立意，就是从医院的根本属性出发，认为医疗卫生应该是社会公益事业，不应该强调其经济属性。”一位卫生系统的老干部回忆。 
    然而改革是大势所趋，即使争议不断，但医改还是如破冰之旅，风风火火地开展起来：自1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是1984年8月，卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。 
    正是这个文件，使大多数人将1985年作为了中国医改元年。这也是我们今天提医改20周年的一个缘由。 
    政策和文件的出台是非常鼓动人心的，然而政策只是政策，伴随政策而来的并没有金钱方面的投入。而这正是这一阶段医改的典型特征：给政策不给钱。 
    这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985年为60.39％，1988年降至31％。全国的情况同样如此，统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。 
    “事情往往是这样，开始做积极性很高，一旦全局铺开时，弊端也出来了。”卫生部原政策法规司的一位领导承认。 
    当时开始出现一系列乱相，医生走穴、药方里开出电饭煲等，成为当时议论的热门话题。“但这一时期的争论并不激烈，”卫生部原医政司司长于宗河回忆，“其他部委看到医院服务不好，见到陈部长(陈敏章)时，往往发牢骚，不少人就说，这是市场化不够彻底造成的。”

    20世纪90年代：大争论

    1992年春，中国掀起了新一轮的改革浪潮。医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一两年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。 
    “建设靠国家，吃饭靠自己”此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。
    此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。卫生部原医政司司长于宗河反对医疗服务市场化，他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上，“如果忽视这一点，就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投，谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平”。这种争论已经不局限于内部了，他的观点后来发表在1993年12月21日的《新华社内参》中，呈上了国家领导人的案头。 
    争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。 
    一个颇有意思的插曲是，这次卫生会议的争论甚至传到国外，哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”

    1993年投身于医疗器械生意的李益，适逢药品流通渠道市场化，“这医药一放开，不知造就了多少百万富翁”。李益按“行规”，给医生和医院提成，转眼间暴富，积下数千万元身家。 
    医学专家丁会文当时任西安医科大学第一附属医院业务院长，那时政府的财政补贴已经只占医院总收入的10％左右，像他所在三甲医院情况还比较稳定，但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境。
    医院分级管理在医政司的力推之下开始实行，正是为了抵消一些负作用，时任卫生部长的陈敏章告诉于宗河：“这是一个好办法，卫生部想赞成什么反对什么，都可以通过评审反映出来，医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争。”
    但分级管理只是技术性的手段而已，如何解决“路线”之争？整个20世纪90年代，市场化的声音一直处于主导地位。从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。

    天价医疗费凸显药价虚高问题

    74岁的翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离休教师。2005年，被诊断患上了恶性淋巴瘤。2006年6月1日，他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室住院67天，住院费用总计139.7万元。病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。高昂的医药费并未能挽回病人的生命,创造了中国医疗史上最昂贵的死亡,也由此将百姓看病贵、看病难的问题再次推向高潮引起极大反响。 
    天价医疗费彰显了无法回避的医疗问题：关于药品流通、关于医疗道德、关于药品价格，并由此掀起了一次全民对医疗服务的大讨论。 
    然而滑稽的是，在天价医疗费的后面，我们看到的却是自1997年以来国家行政命令要求的连续药品降价，这不由得人不深思。 
    自1997年以来，原国家计委先后11次降低了中央管理药品价格，2003年，又对西药199种、2200个规格和中成药267个品种进行了调价，平均降幅达15．20％，至此，国家基本医疗保险目录内的甲、乙类药品调价方案已全部出台。据中国医药商业协会组织的全国30个主要城市化学药品零售物价指数测算结果显示，2002年药价总指数为95．39％，比上半年下降4．61个百分点，各类指数均呈现一定的降幅。一时间，药品降价引发业内诸多争议。 
    1998年至2000年，有关部门共出台6次药品降价措施，累计降价金额约80亿元人民币，涉及300个品种，平均降价幅度15%。为配合国家基本医疗保险药品目录的出台，有关部门制定了国家基本医疗保险目录药品的最高零售价。 
    2001年，有关部门先后制定公布了69种抗生素类药品价格，平均降价幅度二成，年降价金额约20亿元；49种中成药零售价格，平均降价幅度15%，年降价金额约4亿元；383种化学药品、30种抗生素单独定价药品零售价格，平均降价幅度二成，年降价金额约30亿元。 
    2003年，原国家计委制定并公布了199种900多个规格的西药最高零售价格，按照2002的市场销售量估算，降价总额约20亿元。 
    2004年5月，国家发改委降低部分抗感染类药品最高零售价格。包括阿莫西林等共24个品种、400多个剂型规格，平均降价幅度三成，最高降幅达到56%，降价总金额约35亿元。 
    2005年9月，国家发改委决定降低22种药品的最高零售价格，共涉及400多个剂型规格，平均降价幅度40%左右，最大降价幅度达到63%，降价金额约40元人民币。

    “国药”危机拷问食品药品监管

    人们习惯于把自己的信任押宝于某些权威机构的认证担保上——于是就有了“全国牙防组”两个人一张桌子忽悠了13亿人的让人笑掉下巴的故事。当我们把自己的亲人的病弱之躯交到国家认证的某类医院（据说分甲乙丙丁还有一类二类等）时，你我也许心中都充满了希望，当然在看到有国家药监部门颁发的“国药准字”号药物流进你和你亲人的躯体时，你的安心又多了一层，说不定还松了一口气。然而就在这个时候，有人却拿着“国药准字”在谋杀你的生命谋杀你的信任。也许有些激进，但却是不可忽视的事实。 
    2006年5月上旬，齐齐哈尔第二制药厂生产假药“亮菌甲素注射液”的过程中，一些人员为了私利，以“二甘醇”代替“丙二醇”，并最终导致九人死亡的事件引起了国际国内的广泛重视，也引起了业界的深刻反思。 
    2006年5月23日，中国医药质量管理协会组织部分企业领导、专家、研究人员共同深入探讨了该事件的教训。与会嘉宾达成共识：药品是一种特殊的商品，做药就是做良心。会后，中国医药质量管理协会向全行业发出《关于开展药品质量自查、自纠活动的倡议》，希望通过该倡议，引导行业走向规范、文明的发展之路。 
    然而，当齐齐哈尔第二制药厂亮菌甲素全国叫停事件刚刚平息，华源制药的欣弗再次将国人推到药品安全问题的公众恐惧中。最终欣弗的总裁以结束自己年轻的生命成为事件的最后一个受害者。 
    药品决非一般的商品，因为它直接关涉人们的健康和生命，优质药品能够“治病救人”，劣质药品却是“致病杀人”，这是人人尽知的粗浅道理。 
    正因为如此，“齐二药事件”的恶劣程度和恐怖效果，要远远超出以往发生的其他质量安全事件，而必然引起社会舆论的勃然公愤。 
    尤其是，生产劣质药品的并非生产假冒食品的小作坊，而是通过国家GMP认证的大型正规企业；销售的也并非偷偷摸摸上市的三无产品，而是通过合法渠道光明正大流通的“国药准字”号。至此，事件的性质已经完全发生改变，它给公众造成的深度创伤早已不是“全国查封行动”所能弥合的了。
    5月30日，国家食品药品监督管理局在北京召开全国整顿和规范药品市场秩序工作会议，动员和部署在全国开展整顿和规范药品市场秩序专项行动。中共中央政治局委员、国务院副总理吴仪作出重要批示，要求食品药品监管系统认真贯彻落实温家宝总理的重要批示和国务院的部署，大力整顿和规范药品市场秩序。 
    要举一反三，认真查找典型案件背后的深层次原因，提出有效管用的办法和制度，解决好老百姓普遍关心的用药安全问题。吴仪强调，事实告诫我们，饮食用药安全是人命关天的大事，食品药品监管工作责任重大、任务艰巨，丝毫不能放松、须臾不可懈怠！

    卫生体制建设新方向：公共救济？

    有报道说，我们医疗卫生体制的现状，可以总结为“7个不满意”，即政府不满意，医院、医生不满意，病人不满意，城里人不满意，乡下人不满意，有钱人不满意，穷人也不满意。有所失必然有所得，难道作为自然定理的能量守衡定律在医疗卫生领域行不通，大家都成受害者了？如果大家都是受害者，改革能坚持10多年吗？利益怎么平衡？ 

    让我们欣慰的是，作为国家医疗改革的实施者，能够主动当着人民的面承认他们曾经呕心沥血的改革已经失败。承认失败是解决失败问题的第一步，这往往也是最难迈出的一步。也许我们可以畅想一下医改敢于言败后的三个期待。
    首先，我们改革失败的信息发布能否更加及时呢？实事求是地承认失败当然好，但如果这种承认因为种种原因尤其是人为的因素而一拖再拖，拖到最后实在无法拖下去的时候才承认失败，那这种承认的态度就打了折扣，因为迟到的承认肯定会劳民伤财，甚至会错过解决问题的最佳时期。所以，作为改革责任实施者，一方面应积极贯彻改革精神，尽最大努力实现改革目标；另一方面，假如改革失败，就有必要在第一时间勇于公开承认，这是节约改革成本的前提。 
    其次，敢于言败的确需要勇气，但从事情的本身来讲，不管言败与否，问题本身并没有得到解决，不会因为坦承而有所变化。敢于言败不能仅仅止于言败的态度，止于把问题说出来便一了百了，把言败当成承担责任和查找问题的“挡箭牌”或是“遮羞布”；还必须深入分析失败的原因，找准究竟是制度设计上出了问题，还是在落实中有的部门有的人走了样，或公饱私囊，或大搞腐败。在剖析具体问题原因时，该问责的要决不手软、一究到底。 
    再则，敢于言败之后，必须及时推出衔接机制，平稳度过失败的“阵痛”期。新的做法失败了，那么我们是倒退到原来的老路上去，还是维持现在的“乱象”呢？在新的可行性改革措施还没有出台之前，我们究竟应该采用怎样的一种方式，最大限度地降低改革失败带来的损失，最大限度地朝有利于解决问题的方向前进，是值得我们改革责任部门去认真研究解决的。 
    敢于言败，折射的是一种实事求是的精神、是一种不畏艰难险阻的勇气，但承认失败仅仅是迈出了解决问题的第一步，离最终解决问题还有很长的路要走。改革部门敢于言败给我们带来了欣慰，同时也给我们以期待，希望我们的改革者迎难而上，继续本着实事求是、科学细致、认真负责、愈挫愈坚的精神，扎扎实实、一步一个脚印，像蚂蚁啃骨头那样，把改革的难点逐一攻下来。只有问题得到彻底解决，改革才算获得成功，我们的社会才能真正进步，老百姓才能从改革中得到最大的实惠。 
    医改的步伐还要继续，医患关系也决不会是一项政策出台、一个品种的降价、一种检验标准的执行就能改善，医疗服务也决不会从三甲到社区就能解决！对于医疗行业、对于医改，政府、药商、医院、医生、患者——一个都不能少！
    “2010年我国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障”的“设计成绩”，也能尽快起到改革困境之下鼓舞人心的效果。可是，对于“人命关天”的医疗事业来说，“公平”比“效率”更优先，“救济人命”比“鼓舞人心”更重要。公共福利，尤其是医疗福利的发放不适用“谁多付费谁先受益”原则，而应适用“公共救济原则”：谁最弱势谁先受益，谁最贫困谁先受益，谁最需要谁先受益——好比于灾难来临时刻的“妇女和儿童先上船”，而不是克拉玛依大火中耻辱的“让领导先走”。我们已经先让一部分人富了起来，对于自古以来追求公平、弱者优先的医疗行业，我们以希波克拉底的誓言作为目标，期待人人享有公平平等的医疗服务！

(金玉 包晓凤 2006-12-29-B1)